Первый пароксизм расстроенного сознания. Как не пропустить эпилепсию?

Доклад раскрывает современный подход к диагностике эпилепсии после первого неспровоцированного приступа: в ряде случаев диагноз правомерен уже при первом обращении, если доказан высокий риск рецидива. Материал опирается на практическое клиническое определение ILAE (2014), данные исследования MESS и клинические рекомендации МЗ РФ «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей» (2022).

Ключевые темы доклада:

1. Эволюция диагноза: практическое определение ILAE (2014) Переход от прежней парадигмы (минимум два неспровоцированных приступа с интервалом более 24 часов) к возможности постановки диагноза после первого приступа при высоком риске рецидива. Основа — официальный доклад ILAE (Fisher R.S. et al., Epilepsia, 2014).

2. Три критерия операционального диагноза Диагноз «эпилепсия» правомерен при любом из условий: два неспровоцированных приступа с интервалом более 24 часов; один неспровоцированный приступ при риске рецидива ≥60% в течение 10 лет; диагностированный эпилептический синдром. Второй критерий — основной инструмент при первом обращении.

3. Оценка риска рецидива: модель MESS и предикторы Как обосновать риск ≥60%. Валидированная модель MESS (Multicentre Study of Early Epilepsy) и четыре фактора немедленной терапии: эпилептогенное поражение на МРТ, эпилептиформная активность на ЭЭГ, приступ во сне, семейный анамнез (Kim L.G. et al., Lancet Neurology, 2006).

4. Предиктор №1 — эпилептогенный очаг на МРТ «Большая пятёрка» находок на МРТ высокого разрешения: корковая дисплазия, гиппокампальный склероз, ассоциированные с эпилепсией опухоли, сосудистые мальформации, постишемический/посттравматический глиоз. Согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ (2022), структурные изменения — основание для диагноза после первого приступа.

5. Предиктор №2 — ЭЭГ-паттерны высокого риска Значимость интериктальной эпилептиформной активности (спайки, острые волны), особенно во сне, и разграничение с доброкачественными паттернами, которые не следует трактовать как эпилептиформные (профилактика гипердиагностики).

6. Предиктор №3 — приступ во сне и другие факторы Дебют приступа из сна как значимый фактор риска; кумулятивная оценка предикторов и клинические сценарии «МРТ/ЭЭГ» с тактикой ведения.

7. Балльная шкала GALESS Авторская клиническая адаптация для образовательных целей, обобщающая предикторы MESS и мета-анализа Berg & Shinnar. Автор специально оговаривает, что шкала не является независимо валидированной и приведена для наглядности.

8. Назначать ли АЭП и дифференциальный диагноз Данные исследования FIRST о немедленной и отсроченной терапии; структурные причины эпилепсии (черепно-мозговая травма, инсульт) по клиническим рекомендациям МЗ РФ (2022); дифференциальная диагностика эпилептических приступов, синкопе, психогенных неэпилептических приступов, парасомний, пароксизмальных двигательных расстройств и мигрени.